Informe médico e informe de alta: usos y quién lo realiza

Un informe médico es un término general para cualquier documento que un médico escribe sobre un episodio, mientras que, el informe de alta (o epicrisis) es un tipo de informe médico que se entrega al finalizar una hospitalización. Este informe es vital para garantizar una correcta continuidad en la atención médica, especialmente cuando el paciente debe continuar su recuperación o tratamiento en otro centro, en su domicilio o con su médico de cabecera.

En términos legales, el informe de alta también protege tanto al paciente como al profesional de la salud, ya que deja constancia de la evolución clínica y las decisiones tomadas durante el proceso de hospitalización.

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¿Qué es un informe médico?

Un informe médico es un documento que un médico elabora sobre un episodio concreto de atención al paciente, puede ser una consulta, una prueba o un seguimiento por alguna dolencia o patología. Se puede realizar en cualquier momento, durante o después de una atención médica.

¿Qué es un informe de alta?

El informe de alta es un documento final que resume un proceso asistencial, como por ejemplo, una hospitalización y se entrega al paciente al salir del hospital.

Contiene todos los datos del paciente, historial clínico resumido, actividad asistencial prestada, diagnóstico final, tratamientos recibidos y recomendaciones para el futuro (seguimiento con el médico de cabecera, medicación, etc.). La finalidad de este informe es garantizar la continuidad de la atención y proteger tanto al paciente como al profesional.

Cómo hacer un informe de alta

El contenido de un informe de alta hospitalaria debe ser detallado, preciso y comprensible, tanto para el paciente como para los profesionales de la salud que puedan consultarlo posteriormente. Debe evitarse el uso excesivo de términos técnicos que puedan generar confusión, especialmente en el paciente. Además, es muy importante que la redacción no contenga errores o pueda dar lugar a malentendidos que afecten negativamente a la evolución posterior.

El Ministerio de Sanidad de España ha publicado guías y recomendaciones sobre la elaboración de informes clínicos, que incluyen aspectos relacionados con la claridad del lenguaje, la adecuación del contenido a las necesidades del paciente y la importancia de la información dirigida a la continuidad asistencial. Además, para facilitar la labor de los profesionales de la salud, las instituciones públicas y los centros privados cuentan con plantillas y formularios que estructuran la información y garantizan que se incluyan todos los datos obligatorios. Estos incluyen, entre otras cosas, la siguiente información:

• Identificación del paciente: información personal como nombre, edad, sexo, número de la historia clínica y de afiliación a la Seguridad Social, y otros datos relevantes.
• Motivo de la hospitalización: diagnóstico inicial y justificación de por qué se ingresó al paciente.
• Resumen de la estancia: síntesis de los procedimientos, intervenciones quirúrgicas y tratamientos realizados, y evolución durante la hospitalización.
• Diagnóstico final: diagnóstico definitivo tras el tratamiento.
• Tratamiento al alta: instrucciones detalladas sobre medicación, cuidados y posibles recomendaciones para el seguimiento por otras especialidades de medicina.
• Recomendaciones: indicaciones claras para el posterior seguimiento médico, con especial atención a las posibles complicaciones que puedan producirse.

Normativas que rigen el informe de alta hospitalaria

En España, la Ley Básica de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica establece los derechos del paciente con relación a su autonomía y la obligación de los profesionales sanitarios de proporcionar la información adecuada y comprensible. El artículo 15 de esta ley regula específicamente la documentación clínica y, dentro de este apartado, menciona el informe de alta hospitalaria como parte integral de la historia clínica del paciente.

Además, el Real Decreto 572/2023, de 4 de julio, modifica normativas anteriores y especifica el conjunto mínimo de datos que deben incluirse en los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. El objetivo del decreto es estandarizar la información clínica para facilitar el acceso y la disponibilidad de la misma, con independencia de la comunidad autónoma donde se genere. Establece un conjunto de datos mínimos que deben contener los informes de alta, aunque también permite que las entidades autonómicas amplíen esta información si lo consideran necesario.

Otra normativa que afecta a los informes de alta es la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, que considera los datos relativos a la salud como especialmente protegidos y especifica cómo debe ser su tratamiento. Uno de los puntos más importantes de esta normativa es que el paciente tiene derecho a acceder a su informe de alta y a cualquier información contenida en su historia clínica, así como a la rectificación o eliminación de datos inexactos.

En conclusión, el informe de alta hospitalaria es un documento clave para la continuidad de la atención médica de un paciente tras su salida del hospital. En España, su elaboración está regulada por un conjunto de normativas que establecen principios mínimos para garantizar su calidad, confidencialidad y accesibilidad.

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